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May 31, 2023

La chirurgia RSA protesica composita per allotrapianto utilizza tecniche di telescopio e flangia

Proximal humeral bone loss is commonly encountered in the arthroplasty setting

La perdita ossea prossimale dell'omero si riscontra comunemente nell'ambito dell'artroplastica e ciò può rappresentare un problema impegnativo per i chirurghi ricostruttivi della spalla.

Una massiccia perdita ossea può essere osservata in casi post-traumatici, nell'artroplastica di revisione e dopo la resezione del tumore. La mancanza di osso prossimale può portare a problemi legati allo scarso tensionamento dei tessuti molli, che è fondamentale per il successo di un’artroplastica inversa della spalla. Se la perdita ossea non viene affrontata adeguatamente, ciò può successivamente portare all’instabilità dell’articolazione protesica, all’allentamento dell’impianto e alla scarsa funzionalità.

Esistono vari modi per affrontare la perdita ossea dell'omero prossimale, tra cui un'endoprotesi e un composito protesico allotrapianto (APC). L'APC offre alcuni vantaggi che lo rendono un'opzione interessante, anche se questa procedura presenta sicuramente delle sfide tecniche. Gli importanti vantaggi includono il ripristino dell’effetto di avvolgimento del deltoide, che potenzialmente migliora la stabilità, fornisce un sito di attacco per i tendini e, sebbene la letteratura sia limitata, punteggi funzionali postoperatori più elevati rispetto a un’endoprotesi. Le endoprotesi di nuova generazione cercano di migliorare tutti questi aspetti rispetto ai design tradizionali, quindi futuri studi comparativi con APC saranno utili.

Lo scopo di questo articolo è fornire alcune perle e suggerimenti utili riguardo all'esecuzione di una procedura APC con RSA.

Quando si prepara per un APC, la pianificazione preoperatoria è essenziale. Ciò include in genere la valutazione critica delle radiografie della spalla coinvolta, nonché l'ottenimento di pellicole dell'omero a lunghezza intera ipsilaterale e controlaterale per determinare la lunghezza dell'osso premorboso (Figure 1, 2). Gli esami di laboratorio preoperatori e una vigilanza costante sono importanti poiché la procedura APC deve essere eseguita solo in ambiente asettico e molte spalle da revisione con perdita ossea possono anche avere un'infezione concomitante. Infine, è importante valutare radiograficamente l'integrità dell'inserzione del deltoide poiché la sua assenza ostacolerà gravemente i risultati dell'APC o dell'endoprotesi, il che è importante per le aspettative del paziente.

Raccomandiamo una tecnica insegnata dal MD Mark D. Lazarus, che utilizza un omero prossimale omolaterale maschile ipsilaterale per i pazienti di sesso femminile e un alloinnesto femorale prossimale ipsilaterale femminile per i pazienti di sesso maschile per ottenere un innesto più grande dell'osso ospite. L'allotrapianto congelato è preferito rispetto all'allotrapianto fresco a causa del suo costo e della sua disponibilità. Dato che la superficie articolare dell'allotrapianto verrà rimossa durante il posizionamento della protesi RSA, non è necessario ottenere un allotrapianto fresco compatibile con la cartilagine. Chiediamo inoltre al fornitore del tessuto che i monconi dei tendini della cuffia dei rotatori rimangano attaccati all'allotrapianto.

Se possibile, viene utilizzata un'incisione deltopettorale estensibile che incorpora l'incisione precedente. Dopo la mobilizzazione del deltoide lateralmente e della mobilizzazione del tendine maggiore/congiunto medialmente, qualsiasi residuo sottoscapolare e cuffia dei rotatori posterosuperiori viene mobilizzato e contrassegnato per una successiva riparazione. Distalmente, il brachiale viene diviso e viene identificato il nervo radiale. L'impianto precedente viene rimosso così come l'eventuale cemento, se necessario. A seconda della natura della glenosfera, questo è il momento in cui può essere sostituita o lasciata sola, se la piastra base della glenoide è stabile. Considerata la tipica perdita di tessuto molle osservata in un contesto di revisione, nonché il rischio di instabilità più elevato, si consiglia di aumentare le dimensioni della glenosfera con offset laterale per alleviare questi rischi. L'osso omerale rimanente viene sbrigliato con cura in modo che l'inserzione deltoidea rimanga intatta.

Una parte fondamentale del caso riguarda la misurazione della lunghezza desiderata dell'allotrapianto. Questo viene fatto in modo più efficace con la tecnica del telescopio.

1. Posizionare l'impianto di prova nell'osso ospite rimanente.

2. La spalla viene ridotta mantenendo la prova incollata alla glenosfera, poiché ovviamente non avrà ancora stabilità assiale o rotazionale.

3. Tirare la trazione sul braccio e la prova verrà "telescopica" fuori dall'osso nativo all'altezza appropriata.